AMRA - Afiliación

Solicitud de Afiliación
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Datos Personales

Nombre y Apellido

Matricula Nacional

Matricula Provincial

Tipo

Documento

CUIL

Nacionalidad

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Domicilio Particular

Piso/Dpto

Localidad

Partido/Departamento

Provincia

Tel

Cel

Estado Civil

Graduado/a en la Universidad

Localidad

Especialidad

Datos de la Familia

Cantidad de hijos/as

Edades (separar con coma)

Instituciones donde presta servicios

Municipal (Nombre completo del establecimiento)

Domicilio

Fecha de Ingreso

Partido/Departamento

Localidad

Teléfono

Relación de dependencia

Condición

Nro Legajo

Provincial (Nombre completo del establecimiento)

Domicilio

Fecha de Ingreso

Partido/Departamento

Localidad

Teléfono

Relación de dependencia

Condición

Nro Legajo

Nacional (Nombre completo del establecimiento)

Domicilio

Fecha de Ingreso

Partido/Departamento

Localidad

Teléfono

Relación de dependencia

Condición

Nro Legajo

Privado (Nombre completo del establecimiento)

Domicilio

Fecha de Ingreso

Partido/Departamento

Localidad

Teléfono

Relación de dependencia

Condición

Nro Legajo

Realizar el descuento de la cuota del establecimiento

El solicitante aclara conocer el Estatuto de la Entidad correspondiendose a respetar y hacer respetar el mismo, asi com olas resolucions y/o disposiciones dictadas por el Organo de la Asociacion y autoriza que se efectue el descuento de la cuota sindical del 2%.